..............................., .....................................                                          
       (miejscowość)  		             (data)
.....................................................................
 (pieczątka: właściciela, zarządzającego 
          lub dzierżawcy obiektu)
Burmistrz Gminy Milicz 
Urząd Miejski w Miliczu 
Wydział Oświaty, Promocji                     i Spraw Społecznych 

WNIOSEK 
o dokonanie wpisu do ewidencji innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie na terenie Gminy Milicz

1. Nazwa własna obiektu: 
................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................... 
adres obiektu: ........................ ................................. ................................................................................ 
(kod poczt.)   		(miejscowość)			 (ulica, nr domu, nr lokalu) 
nr telefonu +48 (........) .............................................. nr faksu +48 (....) ...................................................
e-mail: .............................................................. adres strony www: ................................................... 
2. Dane przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie: 
................................................................................................................................................................... 
(nazwa własna przedsiębiorcy) 
................................................................................................................................................................... 
(imię i nazwisko właściciela, zarządzającego lub dzierżawcy obiektu) 
adres: ........................ ................................. .......................................................................................... 
(kod poczt.)		 (miejscowość) 			(ulica, nr domu, nr lokalu) 
nr telefonu +48 (.....) ................................................. nr faksu +48 (....) ................................................... 

numer NIP …………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr wpisu do KRS lub nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej

3. Okres świadczenia usług:

•	Całoroczny
•	Sezonowy w okresie (miesiące) ……………………………………………………

4. Liczba miejsc noclegowych ………………………. 
5. Oświadczam, że zgłaszany do ewidencji obiekt spełnia wymogi budowlane, sanitarne 
i przeciwpożarowe, niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.

6. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku i załączonych dokumentach zostały wpisane prawidłowo 
i zgodnie ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie przesłać pisemne informacje o każdej zmianie na adres: Urząd Miejski w Miliczu , Wydział Oświaty Promocji i Spraw Społecznych, ul. Trzebnicka 2, 56-300 Milicz.

............................................................................         (pieczątka imienna, czytelny podpis właściciela, zarządzającego lub dzierżawcy obiektu

Załączniki:
•	opis obiektu (Załącznik nr 1), 
•	deklaracja dotyczącą spełniania minimalnych wymagań co do wyposażenia innych obiektów świadczących usługi hotelarskie na terenie Gminy Milicz (Załącznik nr 2).

Uwagi:
1. Na terenie Gminy Milicz ewidencję innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie prowadzi Burmistrz Gminy Milicz. Ewidencja nie obejmuje następujących obiektów hotelarskich: hoteli, moteli, pensjonatów, kempingów, domów wycieczkowych, schronisk i schronisk młodzieżowych.

2. Ewidencja jest jawna z wyjątkiem informacji o przeprowadzonych kontrolach i ocenach spełniania wymagań. Karty ewidencyjne zawierają: określenie przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie wraz z adresem jego siedziby, a w przypadku gdy przedsiębiorcą jest osoba fizyczna – wraz z adresem miejsca zamieszkania, nazwę i adres obiektu, informację o stałym lub sezonowym charakterze świadczonych usług, wraz z podaniem czasu trwania sezonu oraz informację o liczbie miejsc noclegowych.

3. Karty ewidencyjne obiektów mogą być udostępniane do wglądu w obecności osoby uprawnionej do prowadzenia ewidencji.

4. Przedsiębiorca świadczący usługi hotelarskie ma obowiązek zgłaszać do ewidencji informacje o:
-	zaprzestaniu świadczenia usług hotelarskich;
-	uzyskaniu zaszeregowania do odpowiedniego rodzaju obiektu hotelarskiego w ewidencji obiektów hotelarskich prowadzonej przez Marszałka Województwa Dolnośląskiego ;
-	zmianie działalności sezonowej na stałą lub odwrotnie;
-	zmianie liczby pokoi lub miejsc noclegowych;
-	zmianie nazwy obiektu, danych teleadresowych, adresu poczty elektronicznej i strony internetowej.

Podstawa prawna:
-	Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek 
i przewodników turystycznych (Dz.U.2017.1553 j.t.).
-	Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie (Dz.U.2017.2166 j.t.).